ALLEGATO B2

FAC-SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA VALUTAZIONE COMPARATIVA PER SOLI TITOLI PER IL CONFERIMENTO DI CORSO INTEGRATIVO MEDIANTE CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO

Al Preside della Facoltà di

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELLA TUSCIA

Via

01100 VITERBO

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………..

nato/a ……………………………………. il …………………residente a ………………………………. C.A.P. ………. in via ………………………………. n. ….…..

C.F………………………….

chiede di partecipare alla valutazione comparativa per titoli, di cui al bando n…………del …………., indetta dall’Università degli Studi della Tuscia di Viterbo per il conferimento di corso integrativo dell’insegnamento di………………………………………sigla identificativa ……….…presso la Facoltà di ………………………………per l’anno accademico…………

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, previste dall’art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445

dichiara

(art. 46 e 47 D.p.r. 28/12/2000 n.445)

a) di non essere dipendente di questa o di altre Università italiane

b) di non essere titolare di assegni di ricerca, né di borse ex L.398/89

c) di non essere iscritto/a a corsi di dottorato di ricerca

d) di non avere rapporti di collaborazione con istituti di preparazione agli esami universitari

e) di non essere stato titolare di contratto di insegnamento consecutivamente negli ultimi sette anni presso questa Università

f) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’art.13 del DPR 382/80

Dichiara inoltre :

§ di avere/non avere presentato per lo stesso anno accademico altre domande di conferimento di insegnamento ufficiale o corso integrativo presso questa Università.

(In caso affermativo indicare: Facoltà……………………………….. insegnamento…………………… o corso integrativo …………………)

§ di essere/non essere titolare di altro contratto di insegnamento ufficiale o di corso integrativo per lo stesso anno accademico presso questa o altra Università.

(In caso affermativo indicare: Facoltà……………..insegnamento……………… o corso integrativo …………………..)

• di essere/non essere dipendente di amministrazioni pubbliche

Se dipendente di amministrazioni pubbliche specificare il tipo di rapporto:

q a part-time con prestazione lavorativa non superiore al 50%

q a tempo pieno o a part-time con prestazione lavorativa superiore al 50% di quella a tempo pieno;

Solamente nell’ipotesi di rapporto di lavoro subordinato a tempo pieno o a part-time con prestazione lavorativa superiore al 50% di quella a tempo pieno dichiara, barrando la casella sottostante:

q di aver inoltrato all’amministrazione di appartenenza la relativa richiesta di autorizzazione a svolgere incarichi retribuiti, ai sensi dell’art.58 del D.lgs. 3.2.1993, n.29 e succ.mod.)

Allega alla presente domanda curriculum comprovante la qualificazione professionale e/o scientifica, eventuali pubblicazioni, con elenco delle stesse, e ogni altro titolo ritenuto utile ai fini della presente valutazione.

Elegge ai fini della presente procedura il proprio domicilio in:

Via …………………………….n. …….Città…………………Cap……………..

Eventuale tel………………e/o indirizzo di posta elettronica……..…………….

Data………………. Firma

……………………………………

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Università può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della pubblica amministrazione (L. 31/12/1996,n.675 “Tutela della privacy”, art.27)

Data……………… Firma

…………………………………….